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1: ななしさん＠発達中 2025/08/31(日) 07:28:27.58 ID:HxhUniXI9
　500倍の劇薬投与、3時間後に患者死亡　北九州の病院報告せず

北九州市八幡西区の済生会八幡総合病院（古森公浩院長）で3月、入院中の90代の女性が適正な用量の約500倍の劇薬を投与されていたことが関係者への取材で判明した。女性は投与後、間もなく死亡した。病院側は投与ミスを認めているが、死亡との因果関係については「直接的な死亡原因ではない」としており、予期せぬ医療死亡事故が起きた場合に義務づけられている第三者機関「医療事故調査・支援センター」への報告をしていなかった。

　関係者や病院の内部資料によると、女性は3月23日に急性腸炎で入院。翌朝午前10時半ごろ、女性の血圧が70台まで下がったため、看護師が主治医の指示を仰いだ。

　主治医は手術中だったため、別の看護師を通じて、昇圧剤として使われる劇薬のノルアドレナリンを生理食塩水で希釈した上で持続的に投与するよう看護師に指示した。だが、伝言を受けた看護師は希釈せずに本来なら1分間に持続的に投与される量の約500倍のノルアドレナリンを一度に静脈注射した。

　その直後、女性の心拍数は70台から180台まで上昇。…(以下有料版で，残り1128文字）

毎日新聞　2025/8/31 05:00（最終更新 8/31 05:00）
https://mainichi.jp/articles/20250829/k00/00m/040/470000c

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2: ななしさん＠発達中 2025/08/31(日) 07:30:17.43 ID:XkQCTu0g0
そりゃ死ぬわ

163: ななしさん＠発達中 2025/08/31(日) 08:24:40.74 ID:gY8tHlfJ0
>>2
「直接的な死亡原因ではない」

254: ななしさん＠発達中 2025/08/31(日) 08:54:56.31 ID:FMkLCQ7f0
>>163
90年以上生きてきたけど
たまたま劇薬投与された3時間後が寿命だったんですよ

444: ななしさん＠発達中 2025/08/31(日) 10:15:04.28 ID:a7w2gBPy0
>>261
「直接的な死亡原因ではない」と断言するなら何故、報告しなかったのか？

それが全てを表してるよな

533: ななしさん＠発達中 2025/08/31(日) 11:03:09.70 ID:GI0igbyg0
>>444
1を読む限り「死亡医療事故」を報告するようだ

702: ななしさん＠発達中 2025/08/31(日) 18:05:37.23 ID:npCpxAex0
>>261
そもそも昇圧剤を投与しないといけない状況が生命の危機だからな
ノルアドレナリンを投与してもしなくても亡くなっていたという判断なんだろう

11: ななしさん＠発達中 2025/08/31(日) 07:33:11.00 ID:uAhTRDmW0
500倍で死亡原因ではないって頭おかしいだろ

562: ななしさん＠発達中 2025/08/31(日) 11:22:25.37 ID:S3q5+vOd0
>>11
似たようなミスは多いけど絶対に認めないよね

797: ななしさん＠発達中 2025/09/01(月) 05:11:41.06 ID:tPvZCx6z0
>>11
カルシウムとかビタミンとかだって適正量の500倍も一気に入れたらなんか具合悪くなったりしそうなのに
劇薬じゃあなぁ…

852: ななしさん＠発達中 2025/09/01(月) 12:46:29.77 ID:JEML6yp20
>>11
すぐ死んだら死亡原因だが三時間後だからだよ

15: ななしさん＠発達中 2025/08/31(日) 07:35:10.85 ID:BaWjR2jF0
ノルアドレナリンを薄めるかどうか周りでチェックしたかどうか　そもそも血圧70ならば割りと院内救急だとは思うが

16: ななしさん＠発達中 2025/08/31(日) 07:35:24.77 ID:0KQt+p+y0
看護師なのに希釈しないで打っても大丈夫って疑わないのかよ
普通に考えたらおかしいだろ聞けよ

19: ななしさん＠発達中 2025/08/31(日) 07:36:30.94 ID:uAhTRDmW0
看護師も医療知識あるはずなんだが？
500倍がおかしいのは流石にわかるだろ
通常の2倍や3倍じゃないんだから

26: ななしさん＠発達中 2025/08/31(日) 07:39:19.55 ID:hZXBXmoQ0
90台で心拍180はやべえな
スポーツでもしてなきゃ若いやつでも行かない領域

578: ななしさん＠発達中 2025/08/31(日) 11:37:51.96 ID:ELahvgZI0
>>26
スポーツしてもそんな数値いかねーよ
せいぜい120前後

30: ななしさん＠発達中 2025/08/31(日) 07:39:56.09 ID:/iTjVK280
直接的じゃないってヒドい言い訳だな

36: ななしさん＠発達中 2025/08/31(日) 07:40:33.81 ID:KlBJ37qg0
そんなに高濃度のじゃなくて、希釈不要の
医薬品を常備できないんですかね

43: ななしさん＠発達中 2025/08/31(日) 07:43:27.93 ID:IXsF4cgX0
これは流石に訴訟が起きるわ
劇薬を医師が監督せずに看護士が投与したら医師法違反になるし
そういう指示を出していたら医師も責任を問われる

42: ななしさん＠発達中 2025/08/31(日) 07:43:14.56 ID:813zu4/R0
打たなくてもほぼ寿命で死んでたかもしれんが
まもなく死んだのだから死亡原因は明らかだろ

44: ななしさん＠発達中 2025/08/31(日) 07:44:20.47 ID:/iTjVK280
90歳で心拍70から180いったら心臓が持たんわな
一般人でも120超えたら救急車なのに

55: ななしさん＠発達中 2025/08/31(日) 07:47:18.78 ID:ej8bw6vg0
寿命でしょと言いたくなる年齢の被害者はおいといて
他の患者にも似たようなことやってる可能性

59: ななしさん＠発達中 2025/08/31(日) 07:49:09.96 ID:UUcOZKos0
ノルアドレナリンを過剰投与したことによる発作的反応が原因でノルアドレナリンの過剰投与が直接の死因ではありません。

言葉遊び以下だな。

66: ななしさん＠発達中 2025/08/31(日) 07:50:36.82 ID:Xc/YTFPD0
他にも被害者数人いそうだな

67: ななしさん＠発達中 2025/08/31(日) 07:52:02.28 ID:2I4zHBPl0
こういうのを簡単に責めるけどさ
看護師だって間違えたくて間違える訳ではなく、どうしても起きてしまうんだよ
この件に関与した看護師は相当なショックを受けていると思うよ

70: ななしさん＠発達中 2025/08/31(日) 07:52:57.87 ID:c4J8bOVb0
看護師なんて薬剤に詳しくないよ

73: ななしさん＠発達中 2025/08/31(日) 07:54:37.54 ID:NFaF/wUr0
500倍原液は普段からハンドリング難しそうだな
希釈時の手ブレで狙いの2倍くらいズレるのよくあるんじゃねえの

74: ななしさん＠発達中 2025/08/31(日) 07:55:31.21 ID:rc0HpFoQ0
もう薬の管理するところにAIで見張りでも付けとくしかないのか…

79: ななしさん＠発達中 2025/08/31(日) 07:57:12.21 ID:7s3YquGx0
この薬液ってあまり使われることは無いんだろうか？

原液のまま注射する使い方なんておかしいって思わなかったんか？

86: ななしさん＠発達中 2025/08/31(日) 08:01:04.90 ID:rc0HpFoQ0
>>79
つかそもそも「希釈して持続的に」だから点滴とかでするはずで注射じゃ無かったはずなのかも？？
猫でも生理的食塩水点滴する管？のどこかに注射で薬剤混ぜて投与してるの見たことあるからそんな感じかな、って

それを注射で一気に、というところで既に指示が脳ミソから吹っ飛んでる

93: ななしさん＠発達中 2025/08/31(日) 08:03:25.65 ID:nQcNvtrQ0
>>86
用法及び用量 ノルアドレナリンとして、通常、成人1回1mgを250mLの生理食塩液、5％ブドウ糖液、血漿または全血などに溶解して点滴静注する。 一般に点滴の速度は1分間につき0.5～1.0mLであるが、血圧を絶えず観察して適宜調節する。 ノルアドレナリンとして、通常、成人1回0.1～1mgを皮下注射する。

107: ななしさん＠発達中 2025/08/31(日) 08:06:56.65 ID:rc0HpFoQ0
>>93
お、ﾄﾝﾄﾝ
やっぱ普通はそういう取り扱いなのか…

649: ななしさん＠発達中 2025/08/31(日) 14:50:17.83 ID:TkCBDf8Z0
>>93
なん最初から希釈した薬剤を販売しないんだろ
緊急時に事故になるだけじゃん

出典:https://asahi.5ch.net/test/read.cgi/newsplus/1756592907/

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