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ヒューマンエラーに関する知見「再発防止策が”確認を徹底する”だと余計ミスる」
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反応＆感想

ななしさん@発達中
まさに「時間は最大の敵」…
ななしさん@発達中
「気を付ける」は消耗品('ω')
ななしさん@発達中
失敗は環境が引き起こすんだよなぁ
ななしさん@発達中
療育では「行動問題は子供や親に問題があるのではなく、させた環境に問題がある」というものがあります。
ミスも全く同じで、人間はミスするものだから心構えがどうとかの問題ではないんですよ。
ななしさん@発達中
『メーデー』や『衝撃の瞬間』見てるとよく分かる……が、システム見直しとかじゃなく『今後はもっと気をつける』という結論だった回があったね……
ななしさん@発達中
マイナンバーカードでコンビニから住民票取得する時、カードをセットした後「カードを取り外さないと次の画面に進まない」仕組みになっていて感心したんだけど、重大な事故に繋がりそうな部分は人の責任にしないって大事だと思う。
ななしさん@発達中
これマジで的を得てる
時間に追われたり上司から急かされるとそれだけで頭いっぱいになるから集中力が途端に落ちる、だから確認抜けして事故が起きる、いいこと何もないんだよ、急かして焦っても
ななしさん@発達中
自分も、ちょっと興味があって「事故を防ぐ」についてあれこれ調べたんですけど、
「気をつける」「確認する」は意味ないんですよねえ…分かる…。
ちなみに個人的に参考になった本はこれでした。
ヒューマンエラー防止の心理学
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ななしさん@発達中
ところが災害対策として「確認を徹底する」を重ねがけするのがJTCメーカーなのです。もはや重ねがけしすぎて注意書きが目に入らなくなってしまうレベル。
ななしさん@発達中
本来は、経営者、管理職が、ミスの原因分析して、ミスをしない体制やしくみを作らにゃならんのに、部下を叱責したり、丸投げする人が多いから、現場がなんとか頑張る以上の解答になっちゃうんだよなぁ
ななしさん@発達中
「時間のプレッシャー」
「複数のことを同時にしようとする（ので、記憶から吹っ飛ぶ）」

両方ともある程度は人手を増やしたら解消するのに…
なぜこの国は人が足らんのか…(金。金。金。)
ななしさん@発達中
気をつけたいのは「確認を徹底は根本的対策ではないが、適度な確認は事故の減少に寄与する」というところ。コストと受容リスクの十分な検討が必要。
ななしさん@発達中
確認を徹底するのにかかる時間はコストに含まれない
1時間の作業をきちんとやるのに10分確認したら1時間10分かかっていいのかと言うとダメで1時間でやらなきゃいけなくて結果的に同じ作業を50分でやれと言うのと同義になってることは多々ある
ななしさん@発達中
「忙しさ」が事故を誘発するというのは体感的にわかるが、大抵はその対策がチェックリストや回覧等によりさらに業務が増えるという結果に終わる
ななしさん@発達中
分かる気がする…。
なので例えば職場等で何かの問題が起きたとき、それに対する対策として、とにかく確認手順を厚くするということになりがちなことに疑義を感じるんだよね。
それによって、ただ全員の事務仕事が薄く全体に多くなる。
ななしさん@発達中
いかにして金をかけずに人間にやらせないかが事故防止にはきくのです。
ななしさん@発達中
自分自身の力だけで取り組める対策は「時間に余裕を持つ」ことくらいかな。私、いつもギリギリで行動してるから改善せねば。いつか事故にあいそうだ。
最悪の事故が起こるまで人は何をしていたのか
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